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Anotar los registros del paciente como auxiliar de enfermería

Publicado en 8 julio, 2017
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Existen varios documentos que debe elaborar el equipo de enfermería para llevar un seguimiento de los registros del paciente. La creación y seguimiento de este tipo de documentos son aspectos básicos del trabajo de los enfermeros porque pueden incluir información de todo tipo sobre los cuidados específicos de cada persona. Un error en estos documentos, puede tener consecuencias graves en la salud de los pacientes y por ese motivo, hemos pensado dedicar este espacio para mostrarte cómo se deben anotar los registros del paciente como auxiliar de enfermería. A continuación te lo explicamos a detalle.

Cómo anotar los registros del paciente

Dependiendo del tipo de documento que se debe registrar, se incluirá una información u otra. Estos son los tipos documentales que como auxiliar de enfermería se gestionan día a día:

1. Hoja de ingreso y valoración de enfermería

La valoración de enfermería, también llamada hoja de ingreso es un documento inicial que compila el enfermero enfermera que está encargado de recibir a cada paciente. Dentro de esta hoja de registro de ingreso, se recogerán todos los datos que son relevantes para asegurar una buena asistencia al enfermo. Por ejemplo, se puede incluir allí la agudeza visual y auditiva, cuáles son sus hábitos alimentarios, cuál es la medicación que está tomando, etcétera. Este documento debe estar alineado con la historia clínica del paciente, evitando así hacernos las interrogaciones sobre aspectos ya estudiados en documentos precedentes y optimizando la calidad del servicio ofrecido al paciente.

2. Hoja de planificación de cuidados y evolución

La planificación de cuidados, es un documento que dejará constancia del plan de cuidados que se ha determinado por el equipo médico para cada paciente. También se debe incluir las actualizaciones de los cuidados como a las modificaciones posteriores al ingreso debidamente razonadas y algunos detalles sobre los cuidados administrados por el equipo, tanto aquellos que parten de la atención de enfermería como aquellos prescritos por el médico. En el caso de las incidencias que se puedan observar durante la asistencia al paciente, estas también deberán figurar en la hoja de planificación de cuidados coma que será firmada con fecha y hora por el profesional de enfermería encargado de llevar a cabo dichos cuidados. Este es un documento muy importante porque deja notar cuál ha sido el evolución del paciente a lo largo del tiempo de permanencia en el hospital o clínica.

3. Hoja de terapia

La hoja de terapias un registro relacionado con la extracción de los medicamentos, Las órdenes médicas y todo lo que tenga que ver con la administración de tratamientos médicos. En casos en los cuales el paciente no cumple con la prescripción por algún motivo, se deja constancia en este documento de aquel hecho y los motivos que lo han causado.

4. Gráfica de signos vitales

La gráfica de signos vitales es especialmente importante en la unidad de cuidados intensivos, donde la información que se registra en este documento es mucho más minuciosa y exhaustiva, ya que se convierte en un soporte de gran importancia para el tratamiento de cualquier paciente punto este documento registro la variación del pulso, de la frecuencia respiratoria, de la presión arterial, de la temperatura la diuresis, etcétera. Durante la estancia del paciente, se irá actualizando la gráfica de signos vitales tantas veces como sean necesarias coma usando códigos de colores que destaquen los datos más relevantes y que ayuden a los médicos a entender que es lo que está pasando cada momento con la salud del paciente.

5. Informe de alta de enfermería

El informe de alta es simplemente una documentación en la cual se informa sobre la capacidad del paciente para poder satisfacer sus necesidades durante la estancia y la atención de enfermería qué como si este fuera el caso, precisar al salir del hospital. Sin este documento, el paciente no puede abandonar el centro médico. Todos los documentos deben guardarse en una carpeta de historia clínica que actualmente suele estar digitalizada o en caso contrario, se utiliza el formato de papel. Dentro de la historia clínica de cualquier paciente se debe citarse los documentos en entregado a esta persona, o no.

Te invitamos a aprender más sobre enfermería y salud siguiendo nuestro blog y las próximas publicaciones. ¡Hasta la próxima!

 
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